お子さんの耳が痛いという訴えに伴って、耳だれが出ていたり、臭っていたりすると、外耳炎や中耳炎が考えられます。やはり症状だけでは診断は難しく診察をさせていただかないとわかりません。

耳の構造としては、耳の穴(外耳道)の突き当りには鼓膜というしっかりした皮膚構造の膜があります。ですから、鼓膜より外側の病気が外耳炎であり、鼓膜の中の中耳に病気があって、症状が出ているのが中耳炎です。外耳炎でもやや慢性化して耳だれの付着が鼓膜全体にもあると、鼓膜炎という皮膚炎も伴うことがあります。

外耳炎は基本、外からの刺激によるものです。よく耳をいじる方や、たまたま耳を強くいじってしまい傷つけそこから感染を起こす場合、外傷に伴う場合などです。

中耳炎は基本的にはかぜからきます。

急性と慢性とがありますが、急性のものは鼻やのどの症状が少なからずあります。たまに、かぜ症状が軽いのに中耳炎の程度が強い場合がありますが、局所の免疫が落ちていたりすると、大人でもなる場合があります。慢性の中耳炎では、鼓膜穿孔があったり、滲出性中耳炎があったりと、痛みとか、上気道感染症を伴わない場合もあります。

治療としては外耳炎の軽度のものでは、耳いじりをしなければ治りそうなものでは、薬などの処方はしないで、１〜２週間耳いじりを禁止して、それでもおかしければ診察に来ていただくようにしています。中耳炎でも軽度のもので、発赤のみで、耳の違和感ぐらいであれば、鼻とかのどの他の症状をみてから、薬の投与をかんがえます。抗生剤も出さない場合があります。軽度のものは、ご自身の治癒力で治していただきます。


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嗅覚に関しては「院長の気ままな話題」の中で嗅覚検査について述べています。嗅覚の構造についても述べておりますので参照してください。

嗅覚は鼻腔粘膜上皮の線毛で行われます。この線毛が鼻腔粘液の表面に出ていて、においの分子が粘液に溶解して初めてにおいを感じます。

患者さんの訴える嗅覚障害は、量的な異常と質的な異常に大きく分かれます。量的な異常とは嗅覚低下、嗅覚脱失、嗅覚過敏などで、質的な異常は異臭症といわれ、本来のにおいとは別のにおいを感じる場合や、臭い刺激がなくてもにおいを感じる嗅幻覚とがあります。

障害部位により下記のように分類されます。

(1)気流通過障害により、臭素が嗅上皮に達しないもの(呼吸性)

(2)嗅粘膜自体に腫脹、過剰分泌などの病変のあるもの(嗅粘膜性)

(3)嗅神経の切断、変性などによるもの（嗅神経性）

(4)位中枢の障害によるもの（中枢性）
当院の外来で主に治療の対象となるのは(1)と(2)の場合です。(1)では鼻副鼻腔疾患によるものです。(2)は感冒罹患後嗅覚障害です。

嗅覚障害の治療の大きな発展はここ何十年ありません。他の動物においては嗅覚は生死にかかわる問題ですが、人においてはその機能が退化しております。生活をうるおすという役目が主になっているような気がします。

ですから、嗅覚障害の患者さんも長い期間ほっといたりして、やっとお見えになるというぐあいです。

ステロイド点鼻療法

嗅覚障害の治療法としては国内で広く行われており、一般の診療所から大学病院の嗅覚外来においても基本的なレシピは同じと考えます。

懸垂頭位でリンデロン液を両側の鼻腔に2〜3滴滴下し5分間それぞれの姿勢を保ちます。これを朝晩2回行います。だいたい2〜3か月行い、ステロイドの副腎皮質への影響も考えその後は1〜2か月の休薬期間をとります。

この治療法で(1)と(2)の場合70〜80％は改善しますが、完全治癒という点では芳しい結果ではありません。

(1)の場合では、副鼻腔炎に伴って鼻茸が嗅裂にある場合は手術的治療が必要です。

(2)の場合では、風邪によるウイルス感染による嗅細胞への直接障害が原因と考えられます。嗅細胞再生の促進を考えた治療もおこないます。

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今年(平成26年)の春の花粉症の時、２〜３人の患者さんにこの治療について聞かれ、私は困ってしまいました。実はこの治療をするには、この治療に対しての日本耳鼻咽喉科学会主催の講習会を受講しなければいけなく、私の都合の良い講習会がたまたまsold　out　されており、７月の盛岡での講習会は都合がつき、やっと講習会に参加できる運びとなり、修了証をいただきました。またその後、販売元の鳥居薬品主催のe‐ラーニングの受講と簡単なnetテストを受け登録医師となります。

Net上は登録完了となっていましたので、大丈夫だと思います。

今年の春先にスギ花粉症の根治的な治療として一躍注目を浴びましたが、基本的には以前からアレルギー外来などで行われていたアレルゲンの皮下注射による特異的減感作療法と同じです。体内に直接アレルゲンを注入するよりもずっとアナフィラキシーショックなども少なく安全性の高い治療法です。でもだからと言ってアレルギーのおこる抗原を舌下に滴下するという治療法ですから、絶対安全とは言えません。ですから、鳥居薬品も、日本耳鼻咽喉科学会、日本アレルギー学会も大事をとっての許可制という形をとったのだと思います。

私が勤務していた頃アレルギー外来でしていた、皮下注射による減感作療法は、手間のかかるもので、やはり、大学病院だからやっていけたのだと思います。その時はスギの抗原エキスを100万倍、10万倍、1万倍、1000万倍希釈をして、その皮内反応をみてどの濃度から始めるか決定し、徐々に量と濃度を上げていき、ある一定の維持量になったら、それを一か月に一度注射しにきてもらいこれを2〜3年続けてもらうわけです。 トータルで言ったら4〜5年ぐらいかかったと思います。

やはり舌下療法も継続治療が必要で、注射と違い毎日忘れずに舌下に滴下しなければなりませんから、相当精神力の強いかたでないと難しいと思います。

何か夢の治療法のように思われますが、これはあくまでもスギ花粉だけですから、多重抗原によるアレルギーの方では、アレルギーが完治するわけではありませんし、また、100％の有効率ではありません。ちょっとすれば完治すると誤解されている面もあるのではないかと、私は思います。

この治療の概要に対しては 『アレルゲン免疫療法．ｊｐ』(http://www.alg-immunotherapy.jp/) をご覧ください。

また商品名「シダトレン」スギ花粉舌下液の薬剤情報はこちら（PDFファイル）の通りです。

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ここでは当院で行っている止血法についてお話しします。

先ずは鼻内所見を見ます。出血点の確認になります。鼻をかんだ時に混じる程度の場合は、いわゆるキーゼル・バッハ部位からの出血で、風邪気味や鼻炎気味、または鼻くそを取るために鼻いじりをしてしまった結果で、鼻の粘膜がただれて毛細血管が切れての出血と考えます。

御年輩の方ではこの毛細血管も動脈硬化のためか、固く蛇行した感じになり、ちょっとしたキズで出血しやすい状態になっています。
この程度の出血では止血方法を指導したり、薬液でびらんした粘膜を焼くという処置をします。

次に今は止まっているけれどたびたび多量の出血を繰り返し、動脈瘤ではないけれど、血管壁の一部が瘤のようになっていて、おそらくまた出血を繰り返すであろうと思われる場合は、電気凝固を使って、瘤の周りから電気で焼き切っていきます。この処置を行う前には、鼻内を軽く表面麻酔と血管収縮剤を塗布します。やはり、電気凝固は短い時間ですが、痛いようです。その後、念のため、創面を覆う軟膏ガーゼを挿入します。完全に止血していれば、何も入れないのですが、当方も少々不安ですので、鼻の後ろからガーゼがのどに回らないようなつめ方をして、2〜3日してから来院されていただき、ガーゼを全抜去します。

あと相当ひどく出血点が確認できないような場合ではベロック・タンポンの呼ばれる処置をします。前鼻孔と後鼻孔の両面をタンポンで閉鎖して鼻内にはガーゼを詰め込むというやり方です。これは大変苦しいです。c,d参照

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当院は従来の検査キットではなく、ここ２〜３年前から、冬場になるとTVコマーシャルをしている富士フィルムの検査キットを導入しており、これ一本に絞っております。

このキットの優れている点は、発症して数時間しかたっていない患者さんでも検出できるという点です。今までは発症後24時間ぐらいの経過がないとインフルエンザ検査は陰性になる場合があり、発熱して2〜3時間の患者さんには翌日の検査を勧めていました。

この検査も従来の検査と基本的には同じイムノクロマト法の原理に基づいて行うインフルエンザ抗原検出検査です。ただ一般的な検査で陰性の場合でもウイルスがある場合は、少量のウイルスと抗ヒトウイルス抗体の免疫複合体に銀を添加して標識粒子を増感させることでより反応が強くなります。

ここで年頭にお見えになった患者さんの協力を頂き、一般的な検査で陰性であって、発症間もないにもかかわらず全身症状を強く訴えた患者さんに再度、この富士ドライケムIMMUNO　AGで検査したところ、最後に陽性との判定がでました。その時の検査が下記の写真です。一般的な検査では陽性の場合にはブルーのコントロール・ラインとAかBのウイルスを表すところに赤のラインが描出されると陽性になるわけです。

この方の場合はA型のインフルエンザであって、したの検査ではブルーラインだけの陰性結果でしたが、上は富士の結果でA型と判定されました。ちなみに右の写真は一般的な検査でA型が描出された時の結果です。

イムノクロマト法について

セルロース膜上を被検体が試薬を溶解しながらゆっくりと流れる性質（毛細管現象）を応用した免疫測定法です。検体中の抗原は検体滴下部にあらかじめ準備された金属コロイド等で標識された抗体（標識抗体）と免疫複合体を形成しながらセルロース膜状を移動し、セルロース膜状上にあらかじめ用意されたキャプチャー抗体上に免疫複合体がトラップされ程色し、それを目視により判定します。妊娠診断、インフルエンザ等で応用されています。


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鼓膜切開とは鼓膜切開刀という小さなメスで鼓膜を通常２ｍｍ前後にわたり切開する方法です。

鼓膜穿刺とは注射器を付けた特殊な針で鼓膜を穿刺して中耳内の貯留液を吸引除去する方法です。

貯留液の排除としての効果は鼓膜切開が優れています。鼓膜穿刺では鼓膜に生じるのは針穴だけですので、数分後あるいは１日ぐらいで閉鎖します。鼓膜切開後は鼓膜の緊張により直線の創が広がって、切開口ができ、そこを通して、中耳内の貯留液を吸引できるため切開口が数日から、１週間以上開存することもあります。

萎縮鼓膜の方や高齢者では鼓膜切開により鼓膜穿孔を生じる場合もあり、また、免疫不全の方では、創部の感染を起こすことも考えられるので、鼓膜穿刺で済ませます。あと、まれに内頚動脈が中耳内に露出していて、それが鼓膜を通して、滲出性中耳炎と思われ、切開などをして出血させてしまうという事がまれにあると教科書には書いてあります。鼓膜穿刺であれば圧迫止血できるという利点があります。私自身では幸いにもこういう症例には遭遇したことがありません。

下記に当院で使用している鼓膜切開刀と鼓膜穿刺用の針と注射器をしめします。鼓膜切開刀には片刃もあるようですが、使用経験はありません。

　上の写真は一番上が鼓膜切開刀でその次はデスポーザルの鼓膜切開刀でその把持です。下は鼓膜穿刺用の針とブルーシリンジです。

	鼓膜切開刀の拡大写真です。 職人技による切開刀の刃先です。 下のデスポーザルの刃先の作りは簡単です。
	鼓膜穿刺針の拡大写真です。 先端は採血などで使う針と違って やや角度が鈍な形になっています。

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第３〜４病日に内耳の合併症であるムンプス難聴をおこすことがあります。この発症率はムンプス罹患者の1.5〜２万人に一人と言われています。報告によってはもう少し頻度が多いものもあります。

発症のしかたとしては耳鳴が先行し、突発的に難聴が始まると言われています。両側の耳下腺が腫れても難聴は一側性のことが多いので、親に気づかれなく、幼少時の感染だと、先天性片側ろうと診断されてしまうこともあると思います。中には難聴のほか前庭器官が傷害を受けると平衡失調やめまいも現れるようですが、私にはこういう症例の経験はありません。こういった内耳の障害はウィルスが血行性に内耳に感染を起こしたか、髄液を介して内耳に波及したものと考えます。軽症の場合は回復しますが、重症の場合はろうのままで回復しない場合があります。やはり、予防接種による感染予防によるしかありません。 この原稿を書くちょっと前に経験した症例ですが、最近どうも片耳の聞こえが悪いようで、心配だとおっしゃってお子さんを連れてお見えになりました。局所所見には何ら問題なく、ただ聴力検査でほぼ片側がろうになっているお子さんがいました。日を変えて２度ほど聴力精密検査をしましたが、結果は同じでした。よくお聞きすると、３か月ぐらい前まで両側の耳で聞えていたのにおたふくかぜになってから、どうも様子がおかしいということでした。大学病院での精密検査でも内耳性の片側ろうであり、ムンプス難聴が一番考えやすく、治す手立てはないとの返事をいただきました。

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　ハント症候群とは
１． 耳介、外耳道およびその周辺、もしくは軟口蓋の帯状疱疹と疼痛を伴う三叉神経（第５脳神経）領域の症状
２． 難聴、耳鳴、めまいなどの内耳神経(第８脳神経)症状
３． 顔面神経麻痺(第７脳神経)

などの症状を併せ持った症候群で帯状疱疹ウィルス　varicella　zoster　virus　(VZV)の感染によるものと考えられます。

今年の春はこの患者さんが立て続けに２人お見えになりました。ふだんは１年に１人か２人いればうちの診療所では多いほうです。お二人とも女性で初発は耳介部の水疱形成と疼痛でした。他の神経症状は伴っていませんでした。お二人には２〜３日してめまいや難聴、顔の麻痺などが出るかもしれない旨お話しし、その際には必ず来院するように指導し抗ウィルス剤を投与しました。恐れていたことにお二人とも神経症状が出てしまいました。一人は顔面神経麻痺とめまい、もう一人は顔面神経麻痺と難聴です。

帯状疱疹と聞くと肋間や臀部、腰部を想像しますが、耳介部に３〜４個水疱ができたぐらいの帯状疱疹であっても、いろいろな神経が集まる神経節に感染するとこのような脳神経症状も伴ってしまうわけです。

この患者さんでは耳介舟状窩に水疱形成あり、咽頭部痛も強く訴えたので、咽喉の方も確認すると、咽頭後壁に小さな疱疹があり、内視鏡で確認すると下咽頭の舌根部、および後壁にも疱疹がありました。

聴力図の見方は気導聴力だけを簡単に言うと、右耳は丸印の実線で結んだ方で、左耳は×印の点線で結んだ方です。特に大事な部分が500,1000,2000Hzの部分でその４分法の値で日常的な聴力を推定します。ですから、この方は最初は左右差が約34dBちかくありましたが、10日後の測定したときは約16dBになっていました。

ハント症候群の神経障害は完全治癒が難しい場合もあります。最終的には回復した方でも回復には数か月以上かかる場合もあり、なかなか大変です。

帯状疱疹は心身の体力が落ちた時に、自己の免疫力も弱り、体の各部に潜んでいた水痘ウィルスが暴れてきてしまうのです。

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これは低音域だけが障害される軽度の難聴です。

病態としてはストレスや心身の疲労が発症の誘因になります。また、症状を反復しやすいこともあります。予後はよいようです。メニエールと同じような内リンパ水腫が原因とも考えられ、メニエールと同じ薬を処方することもあります。

症状としては、原因不明、急性、そしてめまいを伴わない低音障害型の感音難聴です。 若い女性に比較的多く、当院でも同様な傾向があります。

自覚症状としては、耳閉塞感が多く、その他、耳鳴、難聴、自声強調などがあります。皆さん一様に水が入ったような感じと訴えます。

難聴の程度も軽度であり、ビタミン剤、循環促進剤などを投与したり、ちょっと程度が強い場合はステロイドを投与したり、あるいはイソバイドを投与します。

私の経験ではビタミン剤や循環促進剤の２種類ぐらいの投与で１週間後に必ず再診していただくと、ほとんどの方が左右差がなくなっています。

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